Imagine uma pessoa admitida em 12/03, às 07:48, após uma queda da própria altura. Ela relata dor no quadril direito e só consegue deambular com auxílio.
Às 08:15, o raio-X de bacia é descrito como sem fratura evidente. É administrada analgesia venosa. Às 08:52, apenas 37 minutos depois, vem a alta com orientações e sintomáticos — sem reavaliação registrada.
60 horas sem registro de reavaliação
Em 14/03, às 21:30, há retorno com dor mantida e impotência funcional. A tomografia mostra uma fratura de colo femoral.
A alta foi dada 37 minutos após o raio-X, sem reavaliação registrada. A fratura não estava ausente — estava não documentada.
Como eu atuaria neste caso
Eu reconstruiria a cronologia e confrontaria a dor persistente, a dificuldade para deambular, o exame físico, os limites do raio-X inicial e o protocolo vigente. Verificaria se havia indicação de reavaliação clínica, observação, repetição de imagem ou exame complementar antes da alta e formularia quesitos objetivos sobre oportunidade diagnóstica, nexo causal e repercussão do atraso. Assim, o caso deixa de ser apenas uma fratura descoberta depois e passa a responder à pergunta técnica central: a alta sem reavaliação e sem investigação adicional foi adequada aos sinais registrados?